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江南(中国)学生医疗救助申请审批表
发布日期：2024-05-30 浏览次数： 114
江南(中国)学生医疗救助申请审批表
申请人姓名 | 性别 | 班级 | 出生年月 | ||||||||||||
家 庭 地 址 | 所属院系 | ||||||||||||||
联系电话 | 身 份 证 号 码 | ||||||||||||||
疾病 名称 | 花费金额（元） | 院系补助 金额（元） | |||||||||||||
大学生医保 支付（元） | 商业保险 支付（元） | 自费金 额（元） | |||||||||||||
家 庭 成 员 简 介 | 姓名 | 称谓 | 工作单位 | 月收入（元） | |||||||||||
申请理由 申请人签名： 申请日期 年 月 日 | |||||||||||||||
辅导员意见 | 辅导员签名： | 系意见 | 系主任签名： 单位（公章） 年 月 日 | 救助基金领导小组意见 | 救助金额：元 单位（公章） 签名： 年 月 日 | ||||||||||
